Системата трябва да се оптимизира, а клиничните пътеки да се ревизират
Държавните и общински болници у нас са 189 и това е твърде много за намаляващото население на България. Кризата от COVID-19 се е отразила благоприятно на мнозинството лечебни заведения – както приходите, така и печалбите им растат значително след 2019 г. Разходите са насочени основно към възнаграждения на персонала и лекарства. Активите им са с балансова стойност около 2 млрд. лв., но част от тях са вече амортизирани и не се обновяват. Това се казва в анализ на Института за пазарна икономика за финансовото състояние на държавните и общинските болници, публикуван днес. Изследването е осъществено с информационната подкрепа на iUX.
------
Броят, териториалното разпределение и начина на функциониране на болниците са честа тема на обществен дебат в България. Причината се корени в затрудненията на управляващите да намерят подходяща формула за преструктурирането им, както териториално, така и като обхват на услугите, които те да предоставят. Често болницата е лечебното заведение, което предоставя всички здравни услуги, като пациентите прескачат извънболничната грижа, получавайки сравнително лесно достъп до болнично лечение – това поведение генерира по-висок разход за системата и не е ефикасно икономически.
Големият брой болници създава и допълнителни проблеми, а именно – разпиляване на ресурси, насочени към малки и нискоефективни лечебни заведения, невъзможност да се осигурят услуги в определени региони, неявен подбор на по-леки случаи и прехвърляне на тежките случаи към големи държавни болници, „специализация“ на болници само в отделни клинични пътеки, формално изпълнение на изискванията на НЗОК за наличие на персонал с определена квалификация и пр.
По последни данни на Евростат България е на първо място сред страните от ЕС по болнични легла спрямо населението с 792,3 легла на 100 хиляди души население при средно за ЕС от 524,8 легла за 2021 г. По информация на НЗОК е видно, че заетостта на леглата в болниците рядко надвишава 50%.
Колко са болниците
България разполага с гъста мрежа от болници – общо 341 към 2022 г. Броят им не се променя съществено през последните над 10 г., но леглата в тях постепенно растат от 47 хил. до над 54 хил. през 2022 г. В страната функционират 189 държавни и общински болници. От тях 68 са държавни, а
121 – общински. Най-много са болниците в столицата – 37. Седем са във Варна, 6 – в Пловдив, по пет – във Враца, Велико Търново и Бургас. В Хасково, Стара Загора, Русе и Благоевград има по четири болници, в Перник – 3. В още 12 града има по две болници, а в останалите 81 – по една.
Прави впечатление формирането на здравни острови с повече на брой лечебни заведения за болнична помощ около столицата и Перник; около Враца, Бургас и Варна. За част от тях обяснението е свързано с наследени държавни болници от миналото, с наличието на медицински университет, както и с чисто географски фактори, които не позволяват лесна концентрация на пациенти. По-голям интерес обаче представляват „сивите петна“ - общините, в които липсват обществени болници – такива наблюдаваме около Пловдив и Пазарджик, в Добруджа около Добрич и Варна, в Северозападна България, жителите на която пътуват до Враца и вероятно до столицата, ако им се наложи лечение в болница. Това най-често са общини с малко население и такива, разположени много близо до по-големи общини или областни центрове.
Персонал и дейност
Към 2022 г. държавните и общински болниците разполагат с близо 50 хиляди души персонал, като около 1/3 от тях (около 15-16 хиляди души) са в болниците с преобладаващо общинска собственост. Работещите в болниците с преобладаващо държавна собственост са в порядъка на 33-34 хиляди души. За последните две десетилетия работещите в държавните болници като цяло се повишават, а тези в общинските се свиват.
Прави впечатление общото запазване на стабилен на общия брой на персонала – в унисон със запазването на броя на болниците. Въпреки това обаче трябва да се има предвид, че дейността на болниците е значителна и достига 2 млн. хоспитализации годишно през последните години.
След спада по време на кризата от COVID-19, по време на която част от хоспитализациите бяха ограничени, през 2022 г. общият им брой (става дума за всички български болници) отново надхвърля 2,1 млн. Това означава, че приблизително всеки трети българин е бил хоспитализиран – поредното доказателство за сравнително високата ползваемост на болничното лечение в рамките на цялата здравна система.
Съотношение между лекари и медицински сестри
Съотношението между лекари и медицински специалисти по здравни грижи достига до 1:1,2 през 2022 г., което е твърде ниско. Общият брой на медицинските специалисти по здравни грижи е намалял с 3 хиляди за десетилетие. Ниският им брой спрямо лекарите означава, че голяма част от дейностите, които могат да се извършват от сестри, всъщност се налага да се извършват от лекари – това повишава неефективността на системата, създава допълнителен натиск върху по-висококвалифицираните специалисти и ограничава ресурса за дейности, които имат пряко отражение върху здравния статус и удовлетвореността на пациентите.
Финансови показатели
Общите приходи достигат близо 3 млрд. лв. през 2021 г., като 70% от тях са в болниците с преобладаващо държавна собственост. Спрямо 2015 г. те нарастват почти двойно, като процентното увеличение в общинските болници е малко по-високо. Ясно се вижда високият ръст на общите приходи след старта на пандемията от COVID-19 през 2020 и особено 2021 г.
Болниците с най-големи приходи от оперативна дейност за 2021 г. са:
– за държавните болници – най-големите университетски болници:
УМБАЛ "Св. Георги" (Пловдив) – 211 млн. лв.
УМБАЛ "Св. Марина (Варна) – 159 млн. лв.
УМБАЛСМ "Н.И. Пирогов" – 127 млн. лв.
УМБАЛ "Св. Иван Рилски" (София) – 108 млн. лв.
УМБАЛ "Д-р Георги Странски" (Плевен) – 104 млн. лв.
– за общинските болници – петте големи онкологични центъра:
КОЦ - Пловдив – 74 млн. лв.
КОЦ - Бургас – 50 млн. лв.
СБАЛОЗ "Д-р Марко Антонов Марков" - Варна – 45 млн. лв.
КОЦ - Стара Загора – 37 млн. лв.
КОЦ - Русе – 31 млн. лв.
Онкологичните центрове са големи (управляват значителен брой персонал и услуги, които извършват), но при тях сериозен фактор за размера на приходите са и високите цени на лекарствата за онкологичните заболявания.
Разходите за персонал са с най-голям дял. Те достигат 1,5 млрд. лева през 2021 г. и представляват около 53% от общите разходи на всички болници. За целия период (2015-2021 г.) нарастването е почти двойно.
Разходите за суровини, материали и външни услуги на държавните и общинските болници достигат 1,2 млрд. лв. през 2021 г., като 71% са в болниците с преобладаващо държавна собственост. В тези разходи се включват, освен типичните разходи за електроенергия, вода, консумативи, и специфичните разходи за лекарства, медицински консумативи и изделия, импланти, храна и др. За периода 2015-2021 г. тези разходи нарастват с близо 500 млн. лв., което е увеличение с почти 75%. Като цяло разходите за лекарства растат с по-висока скорост от останалите разходи на лечебните заведения.
Печалба
Печалбата на болниците достига 68 млн. лв. през 2021 г., като близо 2/3 от нея е в болниците с преобладаващо държавна собственост. Спрямо 2015 г. и при държавните, и при общинските болници се наблюдава значително увеличение – около шесткратно. През 2021 г. положителен финансов резултат постигат 72% от държавните и общинските болници – общо 132 лечебни заведения. Общото повишаване на печалбата в болниците след 2018 г. е ускорено, което вероятно свидетелства за доброто управление в тях и по-доброто финансиране по време на ковид кризата и след нея. С най-голяма печалба е най-голямата държавна болница в страната – УМБАЛ „Св. Георги“, Пловдив (9 млн. лв.), а от общинските – МБАЛ „Княгиня Клементина“, София (1,3 млн. лв.).
В сравнение с 2015 г. финансовото състояние на болниците се подобрява – тогава на печалба са били 52% от държавните и 43% от общинските болници. Можем да направим извод, че вероятно финансирането на дейностите свързани с лечение COVID-19 е било относително високо на фона на допълнителните разходи по осъществяването му.
От всички болници една трета през 2021 г. приключват счетоводната година на загуба (28%). Болниците на загуба са тези, които са изпитали по-големи затруднения през последните две години от ковид кризата. Най-голяма загуба за 2021 г. от държавните болници реализира МБАЛ „Лозенец“, София – 18 млн. лв., а от общинските – СБАЛО „Св. Мина“ (678 хил. лв.).
Трупането на загуба в определени лечебни заведения е лош сигнал за тяхното бъдеще и е свързано с постепенна декапитализация – невъзможност за инвестиции в ново медицинско оборудване и материалната база като цяло - и е много вероятно да е свързано с лошо управление и/или невъзможност да се функционира на пазара.
Препоръки
Данните от анализа могат да насочат вземащите решения за развитие на здравеопазването в следните няколко посоки на действия:
1) постепенно намаляване на мрежата от лечебни заведения за болнична помощ и концентрация на услугите и персонала в тях, като се обмисли механизъм за предоставяне на качествени болнични услуги на населението в по-отдалечени места;
2) корекция на финансиращия механизъм (клиничните пътеки), което ще позволи справедливо заплащане на дейността спрямо тежестта на случаите в тях;
3) по-силен финансов контрол върху дейността на болниците с цел ограничаване на възможностите за злоупотреби и нередности.
